Zwolnienie L4 od lekarza psychiatry

Kontrola zwolnienia lekarskiego przez ZUS

ZUS ma dwie możliwości kontroli zwolnienia lekarskiego. Pierwsze to sposób wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Zgodnie z treścią ustawy:

„Art. 68. 1. Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

2. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowe zasady i tryb kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich”.

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

• nie wykonuje pracy zarobkowej,
• nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Należy zwrócić uwagę, że ustawa i rozporządzenie odmiennie określają przedmiot kontroli merytorycznej. Według ustawy ma to być kontrola wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem, natomiast rozporządzenie nakazuje sprawdzenie, czy zwolnienie nie jest wykorzystywane w sposób niezgodny z jego celem. Wbrew pozorom nie jest to tylko kwestia retoryki.

Obowiązek ubezpieczonego do wykorzystywania zwolnienia lekarskiego zgodnie z celem

Sposób zachowania się ubezpieczonego w czasie choroby można bowiem oceniać z punktu widzenia podejmowania czynności zmierzających do osiągnięcia celu leczenia (zwolnienia lekarskiego), jak i czynności sprzeciwiających się temu celowi. Nałożenie na ubezpieczonego obowiązku wykorzystywania zwolnienia „zgodnie z celem” obejmować więc będzie zarówno nakaz postępowania w sposób bezpośrednio zmierzający do osiągnięcia celu, jak i zakaz zachowań sprzeciwiających się temu celowi. Natomiast zakaz wykorzystywania zwolnienia lekarskiego „niezgodnie z celem” obejmuje zachowania, które przeczą celowi wydania zwolnienia. Tak więc zachowanie sprzeciwiające się celowi zwolnienia od pracy to postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla osoby chorej i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia i jego wypływie na zdolność do pracy.

Biorąc pod uwagę, że kontrola ma sens, jeśli kontrolujący może zastosować sankcję za stwierdzone nieprawidłowości, to należy przyjąć, że obejmować ona może badanie zachowań ubezpieczonego mieszczących się w pojęciu „wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem”. Tylko to zachowanie jest bowiem zagrożone sankcją w postaci utraty prawa do zasiłku chorobowego.

Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa jednostka organizacyjna Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, uzyskując w miarę potrzeby opinie lekarza leczącego, i wydaje w razie sporu decyzję, od której przysługują środki odwoławcze określone w odrębnych przepisach (§ 10 rozporządzenia). Mowa zapewne o decyzji pozbawiającej prawa do zasiłku chorobowego. Nie jest tylko do końca jasne, o jakim sporze jest mowa w tym przepisie. Wątpliwości bowiem może mieć tylko kontrolujący (płatnik). Ze swoimi wątpliwościami może zwrócić się do jednostki organizacyjnej ZUS, która tę wątpliwość (nie spór) rozstrzyga. Jeśli rozstrzygnie na niekorzyść ubezpieczonego, to wyda decyzję o pozbawieniu zasiłku chorobowego. Od tej decyzji ubezpieczony będzie się mógł odwołać do sądu, który rozstrzygnie jego spór z ZUS-em o to, kto ma rację.

Zasadność zwolnienia lekarskiego - przeprowadzenie badania przez lekarza orzecznika

Druga kwestia, którą mogą podważyć, to zasadność zwolnienia lekarskiego. Do takiej kontroli uprawniony jest wyłącznie lekarz orzecznik.

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz prawidłowość wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Na podstawie art. 59 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa tę kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W ramach kontroli lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu lub skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przeprowadzane przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ponadto lekarz orzecznik ma prawo zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie. Ubezpieczony ma obowiązek udostępnić lekarzowi przeprowadzającemu badanie (orzecznikowi i konsultantowi) posiadaną dokumentację medyczną, a także może zostać zobowiązany do wykonania, w określonym terminie, dodatkowych badań.

Kontrola orzeczenia następuje po wezwaniu ubezpieczonego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. W wezwaniu określa się termin badania przez lekarza orzecznika lub lekarza konsultanta albo termin dostarczenia posiadanych wyników pomocnych badań.

W przypadku uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie wskazanym w wezwaniu zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następnego po terminie określonym jako dzień stawienia się na badania lub dostarczenia dokumentacji. Jeśli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W tym przypadku lekarz orzecznik wystawia zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA/K, które ubezpieczony (pracownik) ma obowiązek dostarczyć pracodawcy. Zaświadczenie to jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wdanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy.

Kontrola prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich

W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia w wyznaczonym terminie posiadanych badań oraz gdy po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego. Kopię tej decyzji Zakład Ubezpieczeń Społecznych przesyła pracodawcy ubezpieczonego.

Kontrola prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy może nastąpić na wniosek pracodawcy skierowany do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zakład Ubezpieczeń Społecznych informuje pracodawcę o wyniku postępowania.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych zwraca osobie wezwanej koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Zakład może zwrócić również koszty przejazdu osoby towarzyszącej osobie wezwanej, o ile osoba wezwana wymaga opieki innej osoby. Zgoda powinna być uzyskana przed wyjazdem osoby wezwanej do miejsca wskazanego w wezwaniu - zob. rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 31 grudnia 2004 r. w sprawie zwrotu kosztów przejazdu osób wezwanych do osobistego stawiennictwa przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. 2005 r. Nr 6, poz. 47). Warunkiem zwrotu kosztów przejazdu osobie wezwanej, po jej przybyciu w wyznaczonym terminie do wskazanego w wezwaniu miejsca, jest złożenie przez nią pisemnego wniosku, zawierającego oświadczenie o posiadaniu lub nieposiadaniu uprawnień do ulgowych przejazdów publicznych transportem zbiorowym oraz przedstawienie biletów lub rachunków za przejazd.

Zwrot kosztów przejazdu następuje na podstawie przedstawionych biletów lub rachunków. W przypadku nieprzedstawienia biletów lub rachunków, zwrot kosztów przejazdu w obie strony następuje według taryf przewozowych dla najtańszego środka transportu na danej trasie.

ZUS może podważyć zasadność zwolnienia lekarskiego. Niestety.