Sprostowanie nieprawdziwych informacji w dokumentacji medycznej

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej

Obowiązujące przepisy prawne nakładają na lekarza obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej i szczegółowo regulują wymogi formalne tych czynności.

Zgodnie z przepisami „dokumentacja medyczna jest zapisem informacji o stanie zdrowia pacjenta i sposobie prowadzonego leczenia. Ma znaczenie kliniczne, ekonomiczne, kontrolne, naukowe i sądowo-medyczne. Prawidłowo prowadzona odzwierciedla w chronologiczny sposób formalny tryb postępowania z pacjentem, jego stan zdrowia, zastosowane procedury diagnostyczne i lecznicze. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji stanowią zagrożenie dla bezpieczeństwa zarówno zdrowia pacjenta jak i jego praw, utrudniają ocenę prawidłowości postępowania lekarskiego i opiniowanie o stanie zdrowia pacjenta dla potrzeb postępowania karnego, cywilnego czy też ubezpieczeniowego. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej mogą być podstawą odpowiedzialności zawodowej lekarza oraz być powodem roszczeń cywilnych pacjenta”.

Zaniedbania w prowadzeniu dokumentacji medycznej

Podstawą roszczeń pacjentów nie będzie natomiast samo naruszenie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej. Zaniedbania w prowadzeniu dokumentacji mogą być powodem dochodzenia przez pacjenta dokonania czynności niezbędnych do zabezpieczenia jego dóbr osobistych – innymi słowy uzupełniania braków czy też poprawienia sposobu prowadzenia dokumentacji. Na tej samej zasadzie zakład opieki zdrowotnej zobowiązany jest do sprostowania błędów w dokumentacji medycznej w przypadku przekazania jej uprawnionym instytucją. Złe prowadzenie dokumentacji z pewnością stanowi przewinienie zawodowe – narusza bowiem zapisy w ustawie o zawodzie lekarza, może także rodzić odpowiedzialność cywilną, a nawet karną. Poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej zapewnia natomiast nie tylko „bezpieczne” udzielnie świadczeń zdrowotnych dla pacjenta, lecz także „prawne bezpieczeństwo” lekarza.

Za prawidłowe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujący komórką organizacyjną zakładu.

Sprostowanie wpisu w dokumentacji medycznej pacjenta

Proszę najpierw złożyć prośbę o sprostowanie dokumentacji do zakładu, który zatrudnia lekarza.

Niestety żadne przepisy nie regulują czasu na odpowiedź na takie pismo. Aby zmotywować zakład, proszę w piśmie zaznaczyć, że oczekuje Pan odpowiedzi w ciągu 30 dni. Po tym okresie skieruje Pan sprawę do odpowiednich organów.

Jeśli więc to nie pomoże – konieczna będzie procedura sądowa.

Zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa poświadczenia nieprawdy

Może Pani złożyć zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa poświadczenia nieprawdy na podstawie Kodeksu karnego do prokuratury.

Poświadczenie rozumieć należy jako stwierdzenie (potwierdzenie), poręczenie prawdziwości, wiarygodności, tożsamości czegoś lub kogoś, zaświadczenie. Oznacza to, że poświadczenie odnosi się do czegoś, co już wystąpiło, co istnieje, zostało wypowiedziane, wykonane itp. Poświadczenie więc – w przeciwieństwie do oświadczenia, które stwarza pewien stan – jest tylko stwierdzeniem stanu istniejącego.

Wystawiający dokument powinien, ze względu na znaczenie dokumentu, poświadczyć w nim stan istniejący. Zachowanie sprawcy polega właśnie na poświadczeniu stanu nieistniejącego, czyli nieprawdy. Musi się ono odnosić do okoliczności, która ma znaczenie prawne, a wystawiający dokument posiada uprawnienia do ich potwierdzania.

Sprawcą może być tylko osoba o szczególnych właściwościach (przestępstwo indywidualne), mianowicie funkcjonariusz publiczny (zob. uwagi do art. 115 Kodeksu karnego) lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu.

Można także wystąpić na drogę cywilną o ochronę dóbr osobistych.

Oba postępowania wiążą się z kosztami, ale co ważniejsze – koniecznością udowodnienia, że w dokumentacji medycznej znajduje się nieprawda, a więc potwierdzenia stanu faktycznego.

Proszę jeszcze liczyć się z faktem, że w przypadku nieudowodnienia swoich racji prokuratura może wszcząć postępowanie o fałszywe zawiadomienie organów ścigania i zeznanie nieprawdy w stosunku do osoby, która dokona zgłoszenia. Zaczynając drogę sądową, proszę przygotować niepodważalne dowody.