Przerwa między zwolnieniami lekarskimi a okres zasiłkowy

Na jaki okres przysługuje zasiłek chorobowy?

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa) – w tzw. okresie zasiłkowym. Do okresu tego wlicza się:

• wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy,
• okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (art. 9 ustawy).

Z powyższego wynika, że niezdolność do pracy spowodowana tą samą jednostką chorobową nie będzie doliczona do okresu zasiłkowego, jeżeli od poprzedniej niezdolności upłynie więcej niż 60 dni. Natomiast w przypadku innej jednostki chorobowej wystarczy jednodniowa przerwa i okres zasiłkowy będzie naliczany od nowa.

Co należy rozumieć przez tę samą chorobę?

W sprawie istotne jest więc ustalenie, co należy rozumieć przez tę samą chorobę, o której mowa w art. 9 ust. 2 ustawy. Interpretacji tego wyrażenia podjął się Sąd Najwyższy, który w wyroku z 6 listopada 2008 r. II UK 86/09 wskazał, że pojęcia tego „nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu” (podobnie postanowienie Sądu Najwyższego z 26 stycznia 2012 r. I BU 14/11). Z kolei w wyroku z 5 maja 2016 r. II BU 4/15 Sąd Najwyższy stwierdził, iż „tożsamość chorobową należy oceniać nie z punktu widzenia prawnego, ale medycznego. (…) z przepisów ustawy zasiłkowej nie można wyinterpretować nawet dyrektyw kierunkowych, umożliwiających odwzorowanie reguł podziału chorób. Możliwe jest jedynie założenie, że poza tymi samymi schorzeniami istnieją również inne choroby (nie takie same), nie wiadomo jednak jakimi czynnikami należy dokonać rozróżnienia”.

Czy ZUS może uznać nową chorobę za tożsamą w stosunku do pierwotnej?

Z powyższego wynika, że przepisy prawa nie pozwalają na rozstrzygnięcie, czy dana choroba może być uznana za tę samą chorobę w stosunku do pierwotnej. Niemniej jednak zgodnie z poglądem Sądu Najwyższego numery statystyczne ICD-10 nie mają tu znaczenia decydującego. Zatem fakt, iż obydwie choroby noszą oznaczenie M, nie oznacza, że choroby te powinny być uznane za tożsame.

Tożsamość jednostek chorobowych stwierdza lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy ZUS ZLA (tzw. zwolnienie lekarskie), wpisując w zaświadczeniu kod literowy A. Jeśli taki kod widnieje na zwolnieniu, wówczas oznacza to, że nowa choroba została uznana za tożsamą w stosunku do pierwotnej. Jeśli natomiast taki kod nie został wpisany, wtedy choroba jest traktowana jako odmienna, co wiąże się z przerwaniem okresu zasiłkowego (art. 57 ust. 1 pkt 1 ustawy).

Wprawdzie istnieje ryzyko, iż zwolnienie lekarskie niezawierające kodu A zostanie zakwestionowane przez ZUS. W takiej sytuacji wszelkie wątpliwości musi wyjaśnić lekarz, który wystawił przedmiotowe zaświadczenie bądź lekarz orzecznik w ZUS. W opisanym przypadku należy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż pierwotne schorzenie było schorzeniem barku, tymczasem druga choroba dotyczy kończyny dolnej. W ocenie autora, nie trzeba nawet odwoływać się do wiedzy medycznej, by stwierdzić, że są to choroby odmienne. Z tego względu ryzyko zakwestionowania zwolnienia lekarskiego jest znikome.